La recuperación de los pacientes después de una cirugía siempre ha sido de interés para todos los médicos, por eso hoy te traigo un resumen del protocolo ERAS para una Recuperación Mejorada Después de la Cirugía.
¿Cómo surgió el protocolo ERAS?
En el año 2001, un grupo de cirujanos y anestesiólogos de Europa fundaron el Grupo de Estudio ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).
Se basaron en una revisión sistemática de la literatura para identificar los cuidados perioperatorios óptimos en cirugía colorrectal, desarrollando un plan de cuidados perioperatorios al que denominaron Protocolo ERAS.
El protocolo ERAS está destinado a disminuir el estrés quirúrgico y acelerar la recuperación postoperatoria en un contexto de seguridad para el paciente. La primera publicación se realizó en el año 2005.
Constituyó el primer consenso internacional sobre cuidados perioperatorios para candidatos a resección colónica, incorporando 20 intervenciones pre, intra y postoperatorias multidisciplinarias de tipo quirúrgico, anestésico, de enfermería, kinésico y nutricional, siendo la cirugía mínimamente invasiva, la analgesia multimodal y las intervenciones nutricionales las ideas principales del Protocolo ERAS.
Durante el año 2010 el Grupo de Estudio ERAS se convirtió en una sociedad intercontinental (Sociedad ERAS) que actualiza, adapta y publica Protocolos ERAS y guías de cuidados perioperatorios para diversas cirugías.
¿Qué es el protocolo ERAS?
El protocolo ERAS está constituido por diferentes estrategias que se clasifican en función al período perioperatorio.
Estas intervenciones terapéuticas están destinadas a disminuir la respuesta de estrés postquirúrgico, para mejorar la evolución postoperatoria y de esta forma disminuir la estancia hospitalaria, sin aumentar la morbimortalidad, incluso en pacientes con otras enfermedades.
Fundamentos fisiológicos para la aplicación del protocolo
Cualquier cirugía, aun si es electiva, constituye un traumatismo para el paciente y desencadena una respuesta refleja automática mediada por el sistema nervioso autónomo (simpático) y por el sistema endocrino (eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal) aumentando la producción de catecolaminas y glucocorticoides, respectivamente.
Esta respuesta integrada y coordinada se conoce como respuesta metabólica al estrés y se caracteriza por modificaciones en:
- El tono cardiovascular
- Patrón respiratorio
- Disfunción gastrointestinal
- Depresión inmune
- Reacción inflamatoria
- Catabolismo proteico
- Alteraciones del metabolismo intermediario que llevan a un estado de resistencia a la insulina postoperatoria (RIP) e hiperglicemia.
Estado de resistencia a la insulina postoperatoria (RIP)
Si bien es cierto, que la RIP es una condición metabólica que se presenta como respuesta al estrés después de cualquier procedimiento quirúrgico, estudios en voluntarios sanos, han demostrado que la resistencia a la insulina también se desencadena por estados de ayuno prolongado.
Por lo tanto, si un paciente es llevado a cirugía en un estado de ayuno de más de 16 horas, será operado bajo un estado de resistencia a la insulina preoperatoria que empeorará la hiperglicemia posterior a la cirugía.
Hoy en día, la RIP se entiende como una alteración del metabolismo intermediario, que se presenta secundaria al ayuno preoperatorio prolongado y a la respuesta metabólica al estrés, estableciéndose como un marcador de estrés quirúrgico que es directamente proporcional a la magnitud de la cirugía, causante del incremento de la morbilidad postoperatoria y del aumento de la estadía hospitalaria.
Por tanto, se han ideado nuevos protocolos quirúrgicos que buscan modular esta condición, el protocolo ERAS es uno de ellos.
Respuesta del cuerpo ante la inhibición de la insulina
La inhibición de los efectos anabólicos de la insulina genera una disminución de la captación y utilización de la glucosa, así como de la síntesis del glucógeno.
Se inhibe la captación de aminoácidos, la síntesis proteica y de ácidos grasos por el músculo esquelético y el hígado, respectivamente.
La pérdida de los efectos anti catabólicos de la insulina incluye:
- Aumento de la Glucogenólisis
- Gluconeogénesis
- Lipólisis
- Oxidación de ácidos grasos
- Formación de cuerpos cetónicos
- Degradación de proteínas
Todo esto unido a los efectos directos de las hormonas contra reguladoras, provoca el estado hipercatabólico del perioperatorio.
La resistencia a la insulina y la hiperglucemia crean un estado proinflamatorio con aumento de citocinas inflamatorias, como las interleucinas (IL-6, IL-18), y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT) que favorecen el estrés oxidativo y la disfunción endotelial.
Los trastornos en la agregación plaquetaria están dados por un aumento de la síntesis del tromboxano, del fibrinógeno y de la actividad del factor Von Willebrand, lo cual incrementa el riesgo de trombosis.
Manejo Preoperatorio según el protocolo ERAS
Antes de la cirugía se deben cumplir ciertos pasos para mejorar la recuperación del paciente posterior a la cirugía.
Asesoría preadmisión
Proporcionar información verbal y escrita al paciente, describiendo lo que se va a realizar durante todo el ingreso y estancia hospitalarios, resolviendo dudas y haciéndole partícipe del proceso.
La información y educación preoperatoria mejora la satisfacción de los pacientes, incluso disminuye la ansiedad y favorece el control del dolor postoperatorio.
Evitar ayunos prolongados
Se recomienda un ayuno a sólidos de seis horas antes de la intervención quirúrgica y un ayuno a líquidos hasta dos horas antes de la inducción anestésica.
El ayuno preoperatorio breve de dos horas es seguro, ya que no aumenta la broncoaspiración y además mejora el bienestar del paciente al disminuir la sensación de sed.
Carga de carbohidratos
Un ayuno preoperatorio breve junto a la ingesta preoperatoria de carbohidratos reduce la respuesta catabólica, disminuyendo la resistencia a la insulina.
Evitar la preparación intestinal
Desde hace más de un siglo, en la cirugía de colon electiva, la falta de preparación colónica se había asociado a un aumento en la dehiscencia de las anastomosis como una complicación, por lo que la preparación mecánica intestinal se consideraba un método efectivo para prevenir la dehiscencia de la anastomosis y la infección de herida quirúrgica.
Posteriormente, se ha demostrado que los pacientes con resección de colon y sin preparación no tienen un incremento de la morbilidad ni la mortalidad.
Se trata de un procedimiento seguro, ya que no aumenta el riesgo de dehiscencia de la anastomosis ni las infecciones de herida quirúrgica. Sin embargo, el beneficio de la preparación del intestino en cirugía rectal es todavía controvertido.
No usar pre-medicación
No se recomienda el uso de medicación preoperatoria con ansiolíticos ni analgésicos.
La evidencia científica confirma el nulo beneficio de la analgesia preoperatoria para mejorar el dolor postoperatorio.
Evidencia reciente no ha mostrado beneficio del empleo de ansiolíticos en el preoperatorio
Profilaxis antimicrobiana
Se recomienda profilaxis antibiótica intravenosa que consiste en una dosis única de antibióticos, cubriendo microorganismos aerobios y anaerobios, administrada previa a la incisión quirúrgica.
En cirugías prolongadas (más de tres horas) o en cirugías con importantes pérdidas hemáticas (mayor a 1,500 mL) debe administrarse una segunda dosis
Tromboprofilaxis
Todos los pacientes deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular, debido a su facilidad de empleo y al bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Su uso se prolongará un mes tras la cirugía debido al riesgo incrementado de complicaciones trombóticas, por un estado de hipercoagulabilidad.
El empleo de heparina, junto con la colocación de medias de compresión mecánica durante la intervención quirúrgica, ha demostrado ser la terapéutica más efectiva como profilaxis antitrombótica.
Abordaje transoperatorio con base en el protocolo ERAS
Durante el transoperatorio se recomienda implementar las siguientes medidas:
Anestesia, analgesia epidural, anestésicos de acción corta
La analgesia epidural ha demostrado que atenúa directamente la respuesta de estrés postoperatorio y disminuye el dolor.
Con esto se logra mejorar la función pulmonar, por no presentar restricción durante la respiración a causa del dolor, además se promueve el retorno de la función intestinal, bloqueando la actividad simpática, y consecuentemente, reduciendo el íleo.
Por ello, todos los pacientes sometidos a cirugía por laparotomía deben recibir analgesia epidural, sin embargo, se han descrito efectos adversos como:
- Hipotensión por el bloqueo del sistema nervioso simpático y vasodilatación.
- También se ha observado un incremento de retenciones de urinaria.
El uso de anestésicos de corta acción favorece la recuperación inmediata del paciente tras la cirugía.
Mantener la normotermia:
La colocación de una manta térmica y la administración de líquidos intravenosos a temperatura controlada (mayor a 37 °C) durante la cirugía reducen:
- Las infecciones de heridas
- Las complicaciones cardíacas en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares
- La hemorragia
- La necesidad de transfusiones
La hipotermia es una complicación muy frecuente en el periodo perioperatorio, hay estudios que demuestran una incidencia del 56,29%.
Los mecanismos fisiológicos que favorecen la hipotermia perioperatoria son:
- La termorregulación inefectiva y la vasodilatación,
- La redistribución del calor desde el compartimento central al compartimento periférico,
- La exposición del paciente sin cubrir a la baja temperatura de quirófano
- La administración de líquidos fríos por vía intravenosa o de irrigación.
- El mecanismo fundamental de pérdida de calor es la irradiación
La hipotermia perioperatoria tiene como consecuencias:
- Aumento de la morbimortalidad y los costes sanitarios en el periodo perioperatorio.
- Aumento de la incidencia de infección de herida quirúrgica, la coagulopatía y las complicaciones cardiacas.
- Retrasa el despertar del paciente,
- Produce temblores y disconfort en el paciente
- Aumenta la mortalidad del paciente politraumatizado
Evitar sobrecarga hídrica
El uso no racional de líquidos intravenosos favorece la sobrecarga hídrica y, por lo tanto, el incremento del peso corporal, fuga de agua a terceros espacios y edema tisular.
Estos eventos se asocian a una mayor morbimortalidad y consecuentemente a una mayor estancia hospitalaria.
Se ha demostrado que el balance hídrico positivo es factor de riesgo independiente de complicaciones cardiorrespiratorias y retarda la recuperación de la peristalsis.
Por este motivo, se debe realizar una hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.
Se recomienda la administración de un volumen fijo de cristaloides para el mantenimiento del balance hídrico; y quedan reservados los coloides en caso de inestabilidad, así como para reemplazar las pérdidas hemáticas.
Tipo de incisión:
Se recomienda hacer incisiones transversas u oblicuas, debido a que reducen el dolor y los problemas respiratorios, aunque existe controversia en la literatura.
Una revisión sistemática de la Cochrane concluye que debe ser decisión del cirujano responsable, ya que no existe suficiente evidencia científica para recomendar un tipo de incisión u otro.
Un estudio reciente no recomienda la incisión horizontal, en este se comparan 101 pacientes con laparotomía vertical contra 99 pacientes con laparotomía horizontal.
Concluye que no existen diferencias entre los grupos en cuanto a niveles de analgesia requerida, complicaciones pulmonares, estancia hospitalaria, hernias postincisionales en el seguimiento a un año ni en la mortalidad.
Aunque sí detecta un aumento significativo de la incidencia de infección de herida quirúrgica en el grupo con laparotomías transversas. Son necesarios nuevos estudios para determinar si existe un abordaje con firmes ventajas.
Evitar el uso de drenajes:
La colocación de drenajes dentro de la cavidad abdominal, tradicionalmente colocados para evacuar restos hemáticos o colecciones postoperatorias, no previene la morbilidad postoperatoria. Además, pueden causar molestia al paciente y retrasar la movilización precoz.
Abordaje postoperatorio con base en el protocolo ERAS
Las recomendaciones emanadas del protocolo ERAS en este periodo son:
Retiro temprano de sondas y catéteres:
Se recomienda el retiro temprano del catéter peridural y posteriormente de la sonda vesical, con el objetivo de evitar la retención urinaria.
El retardo en el retiro de la sonda vesical se asocia a un aumento de infecciones de orina, alargando la estancia hospitalaria.
Analgesia y anestesia epidural:
El uso de analgesia postoperatoria multimodal consiste en analgesia epidural y endovenosa. La analgesia epidural se mantiene durante 48 horas y posteriormente se retira el catéter.
El empleo de opiáceos se asocia a retraso en el retorno de la función intestinal normal, por lo que se reserva el uso de estos como analgesia de rescate.
Los pacientes intervenidos con abordaje laparoscópico presentan menor dolor postoperatorio, por lo que se reducen las necesidades analgésicas y es más pronta el alta hospitalaria.
Una revisión sistemática sobre cirugía de colon por laparoscopia muestra una disminución del dolor postoperatorio del 12.6% y en el consumo de opioides del 30.7%, en comparación con la cirugía abierta.
Evitar uso de sonda nasogástrica:
Si es necesaria la descompresión gástrica intraoperatoria, una sonda nasogástrica puede utilizarse temporalmente y siempre se retirará al final del procedimiento quirúrgico.
Hay evidencia de que el uso rutinario de sonda nasogástrica retrasa la recuperación de la función intestinal, incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y prolonga la estancia hospitalaria, sin evitar los vómitos, la distensión abdominal ni las dehiscencias de anastomosis.
Además, la sonda nasogástrica en el postoperatorio causa molestia al paciente, por lo que puede retrasar su movilización precoz.
Reinicio temprano de la dieta:
Tradicionalmente, la dieta oral se iniciaba coincidiendo con la aparición del peristaltismo, generalmente varios días después de la intervención quirúrgica.
El inicio tardío de la dieta se basaba en que el ayuno prolongado podría disminuir el riesgo de dehiscencia.
El protocolo ERAS propone empezar la dieta a las cuatro horas de la intervención quirúrgica.
Se ha comprobado que la ingesta precoz es segura, disminuye las complicaciones postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria.
Además, la tolerancia a la dieta parece un mejor indicador de recuperación de la función intestinal normal que la presencia del peristaltismo. Incluso periodos cortos de inmovilización en el postoperatorio pueden causar morbilidad
Movilización temprana
La inmovilización desencadena una cascada de eventos como es el aumento en la resistencia a la insulina, disminuye la fuerza muscular, empeora la función respiratoria, disminuyendo la oxigenación de los tejidos e incluso aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Se aconseja dos horas fuera de la cama el mismo día de la cirugía, y seis horas los días sucesivos. Por lo que es recomendable continuar la estimulación de los pacientes para la movilización.
Los criterios de alta hospitalaria coinciden en todos los protocolos establecidos. Los tres criterios fundamentales son:
- Tolerancia a la dieta sólida
- Analgesia oral eficaz
- Correcta movilización del paciente
La optimización del manejo perioperatorio según la implementación del protocolo ERAS ha mostrado en diferentes estudios que mejora de manera significativa la evolución de los enfermos y la calidad y seguridad de atención, por lo que se recomienda sea considerada su implementación.
Comparte esta información con tus colegas para mejorar la recuperación de los pacientes. También me gustaría conocer tu opinión sobre el protocolo ERAS.
![Fractura en alas de mariposa [historia real]](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEggKkEDlnp-dDOxBkYhAHke1xNoRIqt3ml72P1Hv_0hPl24SG1nt6CuSK5BSjheazBepqWn85-Y9vmh9YDy5C0t4ZD7_GRimbP2Vv8bFX4SHip3pRzzWh2E9i2tiPIa9kRat4gBX1S7ldxO8MowbfZOuJa7kly0kxTASgsbzqMsqqCp842544uC6Y6R/w72-h72-p-k-no-nu/alas%20de%20mariposa.jpeg)
