Mi primera historia clinica

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Mi primera historia clinica

Revisando en mis antiguos papeles me encontré con una de mis primeras historias clínicas, hecha por allá en el tercer año del pregrado. Recuerdo que nuestra primera tarea de semiología, fue precisamente escribir nuestra primera historia clínica.

Teníamos que buscar un paciente y redactar solo la enfermedad actual, no me imagino como hubiese quedado si nos hubiesen pedido una historia clínica completa.

Nuestra primera historia clínica

Todos nos miramos las caras, era la primera vez que tendríamos contacto con un paciente, y además de eso hacerle una historia clínica de su enfermedad. No podíamos copiarnos de las historias ya hechas, el doctor se daría cuenta, nos dijo hagan solo la enfermedad actual, quiero saber qué idea tienen de ella.

Fuimos a la sala de medicina interna a buscar un paciente para cada quien, la mayoría de los pacientes tenían más de una semana hospitalizados, por lo que ya los habían fastidiado bastante preguntándoles ¿por qué había acudido?¿cómo comenzó todo? y todo el sin fin de preguntas relacionadas con su enfermedad.

No tenía paciente para la historia clínica

Varios de los pacientes no quisieron hablar con nosotros y nos ponían malas caras jeje.  Había otros que no podían hablar y los que hablaban con nosotros nos cambiaban toda la historia (de algún modo tenían que divertirse jaja).

Alguno que otro agarró nota de algún paciente y se la llevó a la casa para ordenar las ideas e intentar redactar una enfermedad actual lo más decente posible; yo confieso que fui uno de los que no logro conseguir paciente, así que lo admito, la invente con algunos datos de Internet.

Presentar la historia clínica

La mañana siguiente teníamos que presentar nuestra historia clínica al doctor. A todos nos dijo algo mientras se reía, recuerdo que a mi me dijo que era un novelero jaja, que mi historia parecía un relato de novela, y yo creyendo que la tenía perfecta.

Nos dijo que era normal, por ser nuestra primera historia y que teníamos que hacer durante la pasantía, una historia cada semana, para ir practicando y mejorando la redacción.

Aprendiendo a hacer una historia clínica

Así comenzó nuestro aprendizaje de una de las partes más importantes de la medicina, cuidado si no la más importante. Es donde quedan plasmados los datos, signos y síntomas por los que acude un paciente, además de los tratamientos y conductas tomadas durante su paso por el hospital.

Es fuente de investigación, un documento médico-legal que puede marcar la diferencia en cualquier juicio. Es una manera de conocer a nuestro paciente y de hacerle su debido seguimiento. Sirve para que otros médicos se orienten y sigan el caso. 

En cualquier centro de salud todo gira en torno a la historia clínica.

De ahí la importancia de que hagamos siempre una buena historia clínica, con todos los detalles. No hay otra manera de hacerla bien, si no es con un buen interrogatorio y un buen examen físico, que serían los pilares de dicho documento.

Acá les dejo la historia que conseguí, con traducción para los que no entienden la letra medica jeje, recuerden que es de las primeras...

   
Historia clinica

Traducción de enfermedad actual:

Inicia hace 2 meses con hematuria total y en ocasiones post miccional y disuria de fuerte intensidad, acude al hospital donde le recetan ciprofloxacino y genurin que mejoran el cuadro. El 20 de junio aparecen nuevamente los síntomas con mayor intensidad por lo que es ingresado.

¿Recuerdas como fue tu primera historia clínica? Déjamelo saber en la caja de comentarios...